為更好維護參保人員利益,保障基金安全,加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作,實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制,織密織緊基金監(jiān)管防線,國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號,以下簡稱《通知》)。
一、為什么要專門出臺《通知》進一步推進醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作?
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?;鸢踩?。習近平總書記多次就維護醫(yī)?;鸢踩鞒鲋匾甘九?,明確要求加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管?!吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第735號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)等文件均對加強醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提出明確要求。國家醫(yī)保局貫徹落實黨中央、國務(wù)院文件精神,創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化,加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤,實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控,實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目,常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。
從必要性上看,當前醫(yī)?;鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量,以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù),靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具,也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段,更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。通過日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應用進度不平衡,應用成效差異較大,國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)落地應用進展不一,有必要出臺《通知》,加大工作推進力度,推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用,科學劃分事前、事中、事后流程,壓實責任,調(diào)動醫(yī)藥機構(gòu)使用積極性,鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展事前提醒和預警,前移監(jiān)管關(guān)口,幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。
從可行性上看,加快推進智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。一方面,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成,實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一,國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享,醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位信息的全面共享,全國醫(yī)保信息平臺記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù),實現(xiàn)同數(shù)同源,提高醫(yī)保信息的真實性、準確性、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效,通過開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控,不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能,促進基金安全高效、合理使用。另一方面,2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè),并及時總結(jié)試點工作的成效和經(jīng)驗;于2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號),為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)提供根本遵循;經(jīng)過充分論證,于2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”,形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系,并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應用。這些工作都為進一步加快推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作夯實了基礎(chǔ)。
二、《通知》包含哪些內(nèi)容?
《通知》共6部分內(nèi)容。
一是明確目標任務(wù)。到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺,全面開展經(jīng)辦智能審核,規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為,加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接,初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底,規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立,“兩庫”建設(shè)應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善,信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管,形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系,確?;鸢踩?、高效、合理使用。
二是加強“兩庫”建設(shè)和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設(shè)重點,賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補規(guī)則和知識,自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度,以及檢出“可疑”醫(yī)?;鸾Y(jié)算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配,督促定點醫(yī)藥機構(gòu)提高申訴、復核能力,合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標、閾值,做到成熟一條應用一條。
三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程。科學劃分事前、事中、事后流程,以醫(yī)?;饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點,劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則,開展事前提醒。
四是推動經(jīng)辦機構(gòu)全面智能審核。要求各級經(jīng)辦機構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位,使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用,實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋,嚴把醫(yī)保基金安全的第一道防線。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制,合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合,采取有效措施,激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。
五是拓展智能監(jiān)控應用場景。適應新形勢的變化,做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管,加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管,應用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管,要求各級醫(yī)保部門綜合應用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段,實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合,形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
六是提出工作要求。包括加強組織領(lǐng)導、健全工作機制、夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、做好溝通宣傳等內(nèi)容。要求加強行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦實施的工作協(xié)同。健全數(shù)據(jù)安全工作機制,嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)要求,提高信息安全防護和應急處置能力,確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。
三、全面推進醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控對定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理工作將帶來哪些積極影響?
《通知》明確要求,醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合,采取有效措施,激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng),系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構(gòu),給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理是互相促進的關(guān)系。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段,根本上是為了督促醫(yī)療機構(gòu)合理診療、規(guī)范診療,確保醫(yī)?;鹈恳环皱X都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”。
建設(shè)全國統(tǒng)一、規(guī)范實用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標準,明確劃出監(jiān)管紅線,通過信息化系統(tǒng)的對接,將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端,發(fā)揮事前提醒作用,防患于未然。事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控,嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度,確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題,進一步完善內(nèi)部管理制度。對整個醫(yī)療行業(yè)而言,有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境,有利于促進行業(yè)的健康良性發(fā)展,同時,阻止醫(yī)保基金違規(guī)支出,支持醫(yī)院開展更有價值的醫(yī)療技術(shù),推動醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價值,促進醫(yī)院提升綜合實力、高質(zhì)量發(fā)展。
總體上看,醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控,對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截,對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。目前,越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾,減少違規(guī)行為發(fā)生,最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?;鸬?ldquo;第一道防線”。
四、全面推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控對人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響?
總的來說,醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作尊重臨床,不影響正常就醫(yī)看病。通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障人民群眾看病就醫(yī)的權(quán)利。智能監(jiān)控對參保人來說是“無感”的,也不會對正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規(guī),要加強監(jiān)管和干預,逐步實現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截;對于涉及醫(yī)療合理類的問題,各地醫(yī)保部門在論證和應用規(guī)則時要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議,在系統(tǒng)檢出疑點問題后,要及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu),由其進行申訴,充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。
歸根結(jié)底,醫(yī)?;鸨O(jiān)管的最終落腳點是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應用,將基金監(jiān)管關(guān)口前移,力爭“抓早抓小”“防微杜漸”,幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,真正實現(xiàn)“源頭治理”,讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。