自治區(qū)本級(jí)各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

2022年8月30日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）及《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第二章  待遇保障

第三條  根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病病種范圍實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

第四條  自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病共十個(gè)病種：

惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。

第五條自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例和支付定額如下：

（一）參保人員在門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

（二）門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)合并計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額30.5萬(wàn)元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上3.5萬(wàn)元（含3.5萬(wàn)元）以下的費(fèi)用，支付比例為80%，3.5萬(wàn)元以上最高支付限額以下的費(fèi)用，支付比例為90%。

（四）門診特殊慢性病支付定額如下：

（五）患有上述疾病的參保人員可申報(bào)門診特殊慢性病待遇，患有兩種以上病種的可同時(shí)申報(bào)，審批通過后，執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（六）因病情變化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，住院期間不享受門診特殊慢性病待遇。

（七）享受門診特殊慢性病的可同時(shí)享受門診特殊用藥待遇，享受門診特殊慢性病和門診特殊用藥的不可同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  申報(bào)認(rèn)定

第六條 自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇申報(bào)認(rèn)定和治療方案變更工作全部下沉至二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

第七條參保人員申報(bào)門診特殊慢性病時(shí)，需提供以下材料：診斷證明書原件、與申報(bào)病種相關(guān)的完整住院病歷、有效身份證件。

第八條參保人員向相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊慢性病審核責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核備案。自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心復(fù)核通過后，參保人員可憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》自愿選擇門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的診療指南確定。

第九條  參保人員因病情需要調(diào)整治療方案的，由審核責(zé)任醫(yī)師開具處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)處方進(jìn)行復(fù)核并加蓋公章。參保人員憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可憑就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

第十條  參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至其他統(tǒng)籌區(qū)的，自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇將自動(dòng)終止。從自治區(qū)內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入至自治區(qū)本級(jí)的參保人員，如已享受門診特殊慢性病待遇且在自治區(qū)本級(jí)病種范圍內(nèi)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核和登記備案，無(wú)需重新認(rèn)定。

第十一條  參保人員一個(gè)年度內(nèi)未就醫(yī)購(gòu)藥的，視作自動(dòng)放棄門診特殊慢性病待遇。

第四章  費(fèi)用結(jié)算

第十二條  門診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超出上述規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十三條  門診特殊慢性病費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個(gè)人自負(fù)部分由個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，定期清算。在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第十四條  與門診特殊慢性病病種相關(guān)的藥品、檢查化驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材費(fèi)用，在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按照支付比例予以支付。

檢查化驗(yàn)費(fèi)，在參保人員接受治療的基礎(chǔ)上，在病種認(rèn)定的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將門診特殊慢性病參保人員就診信息及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，按月申報(bào)并進(jìn)行對(duì)賬結(jié)算。

第十六條  門診特殊慢性病異地就醫(yī)人員備案后，發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的門診特殊慢性病費(fèi)用，使用醫(yī)保電子憑證和社會(huì)保障卡等有效憑證在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；無(wú)法直接結(jié)算的，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)辦理手工報(bào)銷。

第五章  服務(wù)管理

第十七條  門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，制定門診特殊慢性病服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第十八條  門診特殊慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員建立購(gòu)藥臺(tái)賬，包括項(xiàng)目名稱、規(guī)格、劑量、價(jià)格等信息，購(gòu)藥后需經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)，臺(tái)賬需永久保存。無(wú)法建立電子臺(tái)賬的，應(yīng)建立紙質(zhì)臺(tái)賬。

第十九條  門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：

（一）要認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)門診特殊慢性病相關(guān)政策，審核責(zé)任醫(yī)師要掌握門診特殊慢性病范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。

（二）審核責(zé)任醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)申報(bào)材料的真實(shí)性，嚴(yán)格按照藥品說明書和國(guó)家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的限定使用條件確定用藥方案，并對(duì)審核結(jié)果和用藥方案承擔(dān)全部責(zé)任。

（三）應(yīng)建立門診特殊慢性病個(gè)人檔案，將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、完整病歷、診斷書及身份證復(fù)印件等資料永久留存歸檔，以備核查。

第六章  附  則

第二十條  本辦法自2022年10月1日起施行，凡與本辦法不符的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定?！蛾P(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診就醫(yī)管理辦法>的通知》（內(nèi)醫(yī)保字〔2011〕8號(hào)）同時(shí)廢止。