國家醫(yī)保局、財政部26日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有了“新指南”。

新規(guī)將對參保人帶來哪些影響？國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保專家作出解答。

著力破解異地就醫(yī)結(jié)算堵點、難點

截至2022年6月底，住院、普通門診費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)全覆蓋，全國3529家跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算……近年來，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文介紹，隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，地方在備案管理、就醫(yī)管理、支付范圍、支付政策等方面差異化凸顯，在一定程度上影響了群眾異地就醫(yī)的體驗感受。

聚焦群眾異地就醫(yī)的急難愁盼，新規(guī)對以往政策進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和整合，著力破解備案人員范圍窄、備案時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后報銷比例偏低等問題。

新規(guī)明確提出，在2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70％以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用將逐步納入跨省直接結(jié)算范圍等。

此外，針對備案管理、支付政策、結(jié)算流程、資金管理、基金監(jiān)管等重點領(lǐng)域，通知制定并形成全國統(tǒng)一的規(guī)范框架與界定。

隆學(xué)文說，新規(guī)統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程。

異地就醫(yī)結(jié)算有了“新指南”

為區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、醫(yī)保享受待遇，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理。哪些人可以申請異地就醫(yī)備案？備案需要哪些材料？結(jié)算費用有哪些擴(kuò)圍？這些都能在新規(guī)里找到“答案”。

新規(guī)進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)備案政策，異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料以外，其他人員均需提供的有醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，備案表以及其他證明材料。

這表明，跨省異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)擴(kuò)圍至每一名有外出就醫(yī)需求的參保人。

中國社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震認(rèn)為，新規(guī)從參保人在外就醫(yī)的實際需求出發(fā)，統(tǒng)一異地就醫(yī)備案政策、精簡辦理流程等，這對破解群眾異地就醫(yī)堵點、難點具有重要意義。

為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規(guī)對備案有效期進(jìn)行統(tǒng)一，在有效期內(nèi)，參保人可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。

值得注意的是，新規(guī)將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用、符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。同時，允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

目前，所有統(tǒng)籌地區(qū)開通了在國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序等線上辦理異地就醫(yī)備案服務(wù)。

最大程度保障參保人權(quán)益

無論是新增備案人員種類、擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，還是設(shè)置備案有效期、開通線上辦理備案服務(wù)，最大程度保障參保人外地就醫(yī)的權(quán)益成為新規(guī)最大亮點。

“讓群眾辦事辦得簡簡單單，就醫(yī)結(jié)算結(jié)得明明白白，就是初衷。”隆學(xué)文說，試點初期，異地就醫(yī)結(jié)算政策解決的是從“無”到“有”，隨著直接結(jié)算試點不斷擴(kuò)圍，新政策就要解決從“有”到“優(yōu)”，讓更多老百姓出門在外也能放心看病。

為進(jìn)一步方便群眾辦理跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，通知明確將建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機(jī)制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率，同時推進(jìn)醫(yī)保政策、停機(jī)公告等信息共享。

針對跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。并依托定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳自費人員醫(yī)療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務(wù)。

“這些舉措都是為老百姓著想，盡可能方便群眾在外就醫(yī)。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)保物價辦主任魯蓓說，出臺統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)政策，搭建國家信息平臺，也將精簡醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算工作，提高異地患者醫(yī)保費用結(jié)算效率。

《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》同步印發(fā)，對就醫(yī)管理、預(yù)付金管理、醫(yī)療費用結(jié)算、審核檢查等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。相關(guān)政策將于2023年1月1日起正式實施。