各盟行政公署、市人民政府,自治區(qū)各委、辦、廳、局,各大企業(yè)、事業(yè)單位:

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意,現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們,請認真組織實施。

2021年12月30日

(此件公開發(fā)布)

內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實施方案

根據(jù)《中共中央  國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)精神,為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革,增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用,保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長,結(jié)合自治區(qū)實際,制定本方案。

一、總體要求

(一)基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,不斷提高醫(yī)保基金使用效率,著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,筑牢保障底線。

建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性,促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

因地制宜。堅持從實際出發(fā),充分考慮醫(yī)?;鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素,積極探索創(chuàng)新,實行符合本地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革,注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性,發(fā)揮部門合力,多措并舉,實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

(二)主要目標。進一步加強醫(yī)?;痤A(yù)算管理,在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上,以住院支付方式改革為重點,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2022年,住院按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)和按病種分值(DIP)付費覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)二級及以上公立醫(yī)院。到2025年,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。推進門診支付方式改革,鼓勵各地區(qū)探索開展按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。到 2025 年,門診支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu),普遍實施與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的,符合自治區(qū)實際的多元復合式門診支付機制。

二、支付方式改革主要內(nèi)容和實施步驟

(一)實行總額預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,將基金預(yù)算管理與費用結(jié)算管理相結(jié)合,在年度總額控制目標的基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素,根據(jù)當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總收入,將次均費用增長率、就診人數(shù)增長率、醫(yī)療保健消費價格指數(shù)增長率以及統(tǒng)籌基金收入增長率等作為重要參考因素,科學合理確定門診、住院支出預(yù)算總額。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制,保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制,促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商,醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的,結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用;實際費用超過約定支付標準的,超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔;對于合理超支部分,可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔。

(二)推進住院支付方式改革。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,按疾病診斷相關(guān)分組付費及區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費覆蓋自治區(qū)所有統(tǒng)籌區(qū)。深入推進烏海市疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費試點,建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系,發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。落實DRG付費國家試點“五個一”(制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板)的目標要求。落實呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費國家試點任務(wù),同步在其他盟市全面推開,自治區(qū)建立統(tǒng)一的病種目錄庫,對于精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例可繼續(xù)實施床日付費,并確定床日分值,探索中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療服務(wù)按病種分值付費改革,逐步實現(xiàn)住院病例全覆蓋。提升數(shù)據(jù)治理能力,開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制,完善配套監(jiān)管措施,對DRG及DIP付費實現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)測監(jiān)管。加強專業(yè)技術(shù)能力建設(shè),形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種付費和績效管理體系。

(三)開展門診支付方式改革。結(jié)合自治區(qū)實際,完善門診支付方式,鼓勵各地區(qū)完善按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。在基層醫(yī)療機構(gòu)推行普通門診按人頭付費,根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)所提供的門診服務(wù)總?cè)藬?shù)和各類人群補償標準,按照“人頭付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”形式結(jié)算參保人基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用。在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診探索按診療組合付費,以患者當日門診診療使用的全部藥品、耗材、診療項目為打包對象,將門診就診具體分為手術(shù)操作、內(nèi)科診療和輔助服務(wù)3 類,形成相應(yīng)病種組合予以支付。全區(qū)統(tǒng)一門診慢性病病種范圍,參保人在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),屬于指定慢性病相應(yīng)的門診專科藥品費用及相關(guān)的一般檢查治療費,由基金按規(guī)定比例支付。探索日間病房、日間手術(shù)實行按病種付費。住院開展DRG、DIP 付費的二級以上醫(yī)療機構(gòu),對于可以在日間病房或通過日間手術(shù)治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實行按DRG、DIP 付費,參保人參照住院待遇進行管理。

(四)探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費機制。鼓勵各地區(qū)適應(yīng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新,完善醫(yī)保管理措施,發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)作用,通過差別化的醫(yī)保支付比例和起付標準,引導群眾到基層醫(yī)療機構(gòu)首診。探索對縣域醫(yī)共體等緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行打包付費,醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標進行合并計算,以上一年度實際發(fā)生數(shù)為基數(shù),綜合考慮區(qū)域醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及合理增長等因素,由醫(yī)保與緊密型醫(yī)聯(lián)體談判確定當年醫(yī)??傤~控制指標。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)保資金統(tǒng)一使用,結(jié)余留用,合理超支分擔,促進醫(yī)療集團形成主動控費機制。合理拉開緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間就診報銷比例差異。

(五)支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù),實行公平的線上、線下醫(yī)藥服務(wù)價格政策及醫(yī)保支付政策,發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在促進醫(yī)療服務(wù)降本增效、改善患者就醫(yī)體驗、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面的積極作用。對在自治區(qū)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下,開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)評估納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)范圍,并簽訂補充協(xié)議。根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費,可按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付,其中個人負擔的費用,可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。探索定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通,有條件的地區(qū)可依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺,加快推進外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用,便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復診處方流轉(zhuǎn)。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊互認,實現(xiàn)“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。

(六)鼓勵使用中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)服務(wù)。將符合條件的中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。將符合規(guī)定的蒙成藥、醫(yī)院制劑、飲片和中醫(yī)(蒙醫(yī))特殊診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險支付范圍。鼓勵使用中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)服務(wù),引導運用成本相對較低、療效較好的中醫(yī)(蒙醫(yī))診療項目,將中醫(yī)(蒙醫(yī))非藥物療法納入門診統(tǒng)籌范圍。改革完善中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)支付政策和中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療服務(wù)價格形成機制,積極探索按病種、按服務(wù)單元定價,引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)特色優(yōu)勢。

三、保障措施

(一)完善醫(yī)保支付政策措施。

1.明確醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度,落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準,促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。按照“基本保障、公平享有”的原則,在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實施支付方式改革,公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢等費用不得納入醫(yī)保支付范圍。

2.發(fā)揮醫(yī)?;鹫{(diào)控作用。支持建立完善分級診療制度,通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜,引導參保人員優(yōu)先到基層首診,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線,合理引導雙向轉(zhuǎn)診。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè),引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。推進建立藥品“雙通道”機制,鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好國家談判藥品及慢性病用藥供應(yīng)保障,患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議管理零售藥店購藥。

(二)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

1.加強協(xié)議管理。各地區(qū)要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點和各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容,針對重點環(huán)節(jié),完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施,建立支付方式評價體系,制定相應(yīng)的約束和激勵措施,將考核結(jié)果與醫(yī)?;鹬Ц稈煦^。中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療機構(gòu)考核指標應(yīng)包括中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)服務(wù)提供比例。

2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

(三)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?;鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制,控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認,減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監(jiān)督,并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業(yè)合規(guī)性的專家評價和糾錯機制,加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制,引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導。各地區(qū)要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性,協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門共同推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)療保障部門要做好支付方式改革的方案設(shè)計、費用測算和組織實施工作,同時做好醫(yī)療服務(wù)收費標準的制定,加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查;衛(wèi)生健康部門要加強臨床路徑管理,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為,進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力,做實緊密型醫(yī)療共同體;財政部門要加強基金預(yù)算管理,做好醫(yī)保基金收支測算;中醫(yī)藥部門要做好中醫(yī)(蒙醫(yī))診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接;各協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)要加強內(nèi)部監(jiān)管,按照政策規(guī)定嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為。

(二)廣泛開展政策宣傳。各地區(qū)要廣泛宣傳支付方式改革政策,提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識,認真做好相關(guān)人員政策培訓,提高管理能力和水平,保證支付方式改革工作順利實施。

(三)完善信息系統(tǒng)建設(shè)。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準,建設(shè)“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)自治區(qū)集中、平臺自治區(qū)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺,實現(xiàn)公共信息資源互聯(lián)互通。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè),制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作,為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細化管理打下基礎(chǔ)。

(四)做好總結(jié)評估。自治區(qū)制定評估方案,適時對各地區(qū)支付方式改革推進情況進行評估,及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各地區(qū)要組織開展改革效果評估,對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估,通過評估為完善政策提供支持。

本通知印發(fā)后,原《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案>的通知》(內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號)同時廢止。